Qué es el formulario 1040 Essalud
El formulario 1040 es un documento que los asegurados de EsSalud deben utilizar cuando solicitan el pago directo de algún tipo de prestación económica a la institución. Si aún no lo has usado, es importante que lo conozcas en detalle y cómo llenarlo. Todo eso te lo contamos en las siguientes líneas.
¿Cuándo se utiliza el Formulario 1040 de EsSalud?
Se utiliza cuando el asegurado solicita el pago directo de las prestaciones económicas por lactancia, sepelio, maternidad o incapacidad temporal para el trabajo, y cuando los empleadores solicitan el reembolso de los subsidios otorgados a su trabajador por maternidad o incapacidad temporal para el trabajo.
¿Cómo llenar el Formulario 1040 EsSalud?
Debe llenarse con letra legible, sin borrones ni enmendaduras, de la siguiente manera:
I. Información de asegurado titular
- En Datos de Asegurado Titular
Marca con un aspa el tipo de documento: DNI, Carné de Extranjería o Pasaporte; y escribe el número del documento, así como los apellidos y nombres completos
- En Datos del Empleador:
Marca con un aspa el tipo de documento: RUC, CIE (Código de Inscripción de Empleador del hogar) y escribe el número correspondiente. Registra el correo electrónico y teléfono de contacto (es obligatorio)
II. Información del Beneficiario
Sólo en el caso de prestación económica por lactancia o sepelio
En Datos del Beneficiario:
- Marca con un aspa el tipo de documento: DNI, Carné de Extranjería; número del documento y los apellidos y nombres completos
- Registrar el correo electrónico y teléfono de contacto (obligatorio)
- En caso de PARENTESCO (familiar directo), marcar con un aspa según corresponda: Cónyuge, Concubina(o), Hermano(a), Padres, Otro tercero (precisar el parentesco)
- En caso de marcar tercero consignar nombres y apellidos del familiar que autoriza, número de documento de identidad y firma.
III. SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONÓMICAS:
Marcar con un aspa si es Pago Directo o Reembolso
- Marcar con un aspa si es: Lactancia, Sepelio, Incapacidad Temporal, Maternidad
- De marcar maternidad señalar si corresponde a Primera armada, Segunda armada, o Total.
- Marcar con un aspa si el asegurado titular tiene vínculo laboral a la fecha de la contingencia.
- Indicar Fecha de Contingencia (día/mes/año) de la Lactancia, Maternidad, Sepelio, Incapacidad Temporal
- En caso de no contar con vínculo laboral indicar la Fecha de cese (día/mes/año)
- Indicar Periodo subsidiado: Inicio, Fin y Días subsidiados (día/mes/año)
- Indicar Monto: Importe sin céntimos con redondeo al sol si es igual o mayor a 0.50
- En caso de Trabajador Docente, marcar con un aspa si es Privado o Público.
IV. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
- Por Incapacidad Temporal para el Trabajo, en los primeros 20 días, indicar los datos solicitados: Número de Colegio Médico, periodo de descanso: Inicio (día/mes/año) Final (día/mes/año); y número de días
- Por Sepelio: marca con un aspa el tipo de Comprobante de Pago que sustenta el reembolso: Factura, Boleta de Venta, Recibo por Honorarios. Registra los datos del comprobante: N° RUC, Razón Social, Serie, Número de comprobante, Fecha de emisión: día/mes/año, Importe. Marca con un aspa, las causas de fallecimiento: muerte natural, muerte accidental o muerte súbita
En DECLARACION BAJO JURAMENTO: Escribir el importe en números y letras del importe del subsidio pagado al trabajador por la entidad empleadora
En DIRECCION DEL TITULAR, BENEFICIARIO O EMPLEADOR: Indicar la dirección del asegurado(a) si es pago directo, si corresponde al reembolso se registra la dirección del empleador, para el caso de la prestación de sepelio indicar la dirección del beneficiario.
RECUADRO USO DE ENTIDAD EMPLEADORA (Solo para Incapacidad Temporal y Maternidad): Colocar firma del representante legal o funcionario autorizado y sello de la entidad empleadora y marcar con un aspa el tipo de documento de identidad y consignar su número.
RECUADRO USO DE ASEGURADO O BENEFICIARIO: Colocar firma del asegurado o beneficiario y marcar con un aspa el tipo de documento de identidad y consignar su número.
En caso el trámite lo realice una tercera persona (reemplaza Carta Poder) escribir los nombres y apellidos, así como el número de documento de identidad de la persona a quien autoriza la presentación y seguimiento de la solicitud
¿Dónde se puede descargar el Formulario 1040?
Lo puedes descargar desde el siguiente enlace:
http://www.essalud.gob.pe/downloads/SOLICITUD_DE_PRESTACIONES_ECONOMICAS.pdf
Una vez descargado debe entregarse en cualquiera de las oficinas de EsSalud para iniciar el trámite de prestación económica.
